Am 9. September 2015 benannten Ärzte des Wissenschaftlichen Forschungsinstituts für Hunde- und Traumatologie nach. R. M. Gorbacheva war der erste, der die Methode der Stuhltransplantation anwendete
Teil eines gesunden Spenders
Welches Problem löst die fäkale Mikrobiota-Transplantationsmethode?
- Die Methode erschien 1958, als der AmerikanerDer Chirurg Ben Eisman heilte vier Patienten mit pseudomembranöser Kolitis mit einer Stuhltransplantation. Die Methode wurde durch neue diagnostische Verfahren wie die 16S-Sequenzierung wiederbelebt. Bis Mitte der 1990er-Jahre glaubte man, dass Dutzende von Bakterien im Darm lebten. Und mit dem Aufkommen dieser Methode stellte sich heraus, dass es Tausende von Arten in unterschiedlichen Proportionen gibt. Und jeder Mensch hat eine individuelle Zusammensetzung der Mikrobiota. In diesem Wissen entschieden wir uns, die Methode der Transplantation fäkaler Mikrobiota bei der Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) auszuprobieren.
Die 16S-rRNA-Gensequenzierung verwendet Daten vonNukleotidsequenzen isolierter Reinkulturen. Das 16S-rRNA-Gen wurde als universeller Marker für die Artenidentifikation ausgewählt: Es ist in den Genomen aller Prokaryoten vorhanden und weist eine relativ geringe Variabilität auf. Die 16S-rRNA-Gensequenzierungsmethode ist der „Goldstandard“ für die Genauigkeit der Identifizierung von Bakterienarten.
Die fäkale Mikrobiota-Transplantation zielt darauf abVerbesserung der Therapieergebnisse bei GvHD mit Darmbeteiligung. Wir untersuchten zunächst, was mit der Mikrobiota bei GI-GVHD-Patienten passiert. Im Vergleich zum Zeitraum vor HSZT (hämatopoetische Stammzelltransplantation) verändert sich die qualitative und quantitative Zusammensetzung der Mikrobiota signifikant. Die Anzahl der aktiv metabolisierenden, anaeroben Bakterien nimmt stark ab und die Anzahl der Bakterien, die Entzündungen verursachen, nimmt zu, ein ausgeprägtes Ungleichgewicht des biologischen Ökosystems tritt auf. Es gab einen Vorschlag: Können wir dieses Ungleichgewicht ändern, indem wir die Mikrobiota eines gesunden Spenders transplantieren?
Oleg Goloschapov
— Was ist der Unterschied zwischen intestinaler GVHD und anderen entzündlichen Darmerkrankungen, die mit der gleichen Methode behandelt werden?
- In den Gründen für das Erscheinen.Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind eine genetisch bedingte Veränderung des Immunsystems. Dies sind angeborene Veränderungen, die sich im Laufe der Zeit zeigen. Und GVHD ist eine Folge einer Knochenmarktransplantation, bei der das Immunsystem einer anderen Person in eine Person transplantiert wird. Nach der Transplantation erscheinen im Körper des Patienten neue Immunzellen, die mit Geweben in einem unbekannten Organismus „kämpfen“ – dies ist die Graft-versus-Host-Krankheit, GVHD.
Gleichzeitig die ReaktionGraft versus Tumor: Neue Immunzellen finden und zerstören verbleibende Krebszellen. In vielen Fällen ist dies für den Körper des Patienten ein notwendiger Prozess, der einer zuverlässigen Medikamentenkontrolle unterliegt. Gleichzeitig ist das klinische Bild der GvHD mit Darmbeteiligung tatsächlich sehr ähnlich zu CED. Und das histologische Bild ist ähnlich, und die Therapie.
Oleg Goloshchapov absolvierte die medizinische Fakultät inArmavir im Jahr 1989 und St. Petersburg Pediatric Medical Academy im Jahr 1995. Ausgebildet und gearbeitet in Deutschland und Österreich. 2021 verteidigte er seine Doktorarbeit zum Thema „Die Rolle von fäkalem Calprotectin und Mikrobiota-Korrektur in der Diagnose und Behandlung der akuten Graft-versus-Host-Erkrankung des Gastrointestinaltrakts nach allogener Transplantation hämatopoetischer Blutstammzellen.“
In den Jahren 2017–2020 haben Hämatologen undBeatmungsbeutel SRI DOGIT ihnen. R. M. Gorbacheva und das Children's Scientific and Clinical Center for Infectious Diseases führten eine Studie durch, in der die klinische Wirksamkeit der Methode der fäkalen Mikrobiota-Transplantation (FMT) bei schweren Darmläsionen bei Patienten nach Knochenmarktransplantation bewertet wurde.
Im Jahr 2022 erhielt eine Gruppe von Ärzten, die daran arbeiteten, die FMT-Methode zu verbessern und in die reguläre Praxis der Klinik einzuführen, den Berufungspreis für die Erfindung einer neuen Behandlungsmethode.
Letzte Chance auf Erlösung
Wie sind Sie auf die neue Methode gekommen?
— Wir orientierten uns an den Off-Label-Prinzipien.Wenn der Zustand des Patienten schwerwiegend ist, traditionelle Heilmittel, die in der Therapie verwendet werden, nicht helfen, die Dynamik negativ ist, wird eine Methode verwendet, die einer anderen Kategorie von Patienten in einer ähnlichen Situation hilft. Wir wissen zum Beispiel, dass bei einer Clostridien-Infektion (einer Infektion, die durch das Bakterium Clostridium difficile verursacht wird) die traditionelle Behandlung eine fäkale Mikrobiota-Transplantation ist. Warum nicht versuchen, wenn andere Methoden – Immunsuppression, Probiotika, Antibiotikatherapie – nicht wirken? Wir waren die ersten in Russland, die ein 10-jähriges Mädchen transplantiert haben. Zuvor war das Mädchen sechs Monate lang erfolglos behandelt worden, und die Prognose war zweifelhaft.
— Wie wurde dieser Eingriff beim ersten Mal technisch durchgeführt?
Wir waren technisch extrem unerfahren. Das Transplantat wurde durch FGDS durch den Arbeitskanal des Endoskops hinter dem Zwölffingerdarm und durch Koloskopie zum Zäkum eingeführt.
- Was hat sich seitdem geändert?
- Absolut alles - zum Beispiel VerabreichungsmethodenTransplantation. Es gibt traditionelle Arten der Entbindung - durch den oberen Magen-Darm-Trakt (mit einem Gastroskop) und durch den unteren (Kolonoskop, aufsteigender Einlauf). Die klinische Wirkung ist ungefähr gleich, aber bei instrumentellen Verabreichungsmethoden treten häufiger Komplikationen auf - Perforationen, Erbrechen, Aufstoßen, Lungenentzündung. Daher haben wir uns entschieden, einen anderen Weg einzuschlagen, damit es keine Anästhesie und instrumentell invasive Zuführungsmethoden gibt. So entstand die Idee der oralen Verabreichung von gefrorenen Kapseln, die Mikrobiota enthalten.
Transplantat
Zunächst stellte sich die Frage, wo das Transplantat präpariert werden sollte,Das machen wir in unserer Klinik nicht. Wir kontaktierten das Labor, mit dem wir gemeinsame Studien zu fäkalem Calprotectin durchgeführt hatten, und stimmten einer Transplantation von ihnen zu. Zunächst war es ein Trial-and-Error-Pfad, dann wurden die Technologien getestet und perfektioniert. Das Transplantat wurde zuerst in Spritzen gebracht und musste innerhalb von sechs Stunden nach der Herstellung durch einen Schlauch oder FGDS eingeführt werden. Und erst dann war die Idee mit Kapseln und Einfrieren geboren. Wir haben viele Experimente durchgeführt und ein ganzes Schema für die Zugabe von Kryoschutzmitteln zu Bakterien entwickelt, damit sie während der Kryokonservierung nicht zerstört werden. So haben wir beim Auftauen sehr gute Ergebnisse erzielt und sind zu den Kapseln gekommen.
Um eine Transplantation in Kapseln zu erstellen, verwenden SieSpenderkal. Spender sind Freiwillige, die anhand der Ergebnisse von Blutuntersuchungen und der Zusammensetzung der Mikrobiota auf Verträglichkeit mit dem Patienten getestet werden. Spenderfäkalien werden mit Glycerin und sterilem Zuckersirup gemischt und dann in doppelte Hartgelatinekapseln gefüllt. Die Kapseln werden in sterile Behälter verpackt und in einen Gefrierschrank gestellt.
- Und jetzt verwenden Sie nur noch Kapseln?
Ja, sowohl für Erwachsene als auch für Kinder.Das einzige, was ein Problem sein könnte, ist das Alter der Kinder unter vier Jahren. Das jüngste Kind, das die Kapsel einnahm, war vier Jahre alt. Wir mussten sicherstellen, dass er es nicht kauen, nicht einatmen, sondern schlucken würde.
Musste das Labor darum bittenTrainingskapseln. Sie froren Kochsalzlösung ein und trainierten eine Woche lang, damit der kleine Patient drei bis vier Kapseln pro Woche schluckte. Alles verlief ohne Komplikationen. Aber was ist mit jüngeren Kindern? In diesem Fall kann ein aufsteigender Einlauf eine vielversprechende und sichere Verabreichungsmethode sein.
Transplantationstechniken
Teure Forschung und philanthropische Beiträge
— Wie unterstützt Sie der AdVita-Fonds?
— AdVita half in fast allen Phasen.Was braucht es, um eine Mikrobiota-Transplantation durchzuführen? Der Patient muss bezahlte Tests bestehen und dann Kapseln erhalten. Sie werden auch bezahlt, aber im Grunde geht das ganze Geld in die Untersuchung des Spenders - er muss sehr gründlich untersucht werden, und das kostet viel Geld. Nachdem wir dem Patienten mitgeteilt haben, dass eine Studie durchgeführt werden muss, fragen wir daher, ob der Patient bei der Kasse registriert ist. Wenn ja, wird vieles einfacher. Posttransplantationsuntersuchung von Patientenkot - auch AdVita. Und wiederum ist die Sequenzierung eine sehr teure Studie. AdVita hat auch hier geholfen, dank dieser Unterstützung sind wir in der Wissenschaft in Bezug auf die Untersuchung der Zusammensetzung der Mikrobiota während der FMT vorangekommen.
— Der Anzahl der Veröffentlichungen nach zu urteilen, hat man das Gefühl, dass Sie diese Methode massiv anwenden.
— Dies ist keine Massenanwendung, es gibt vieleKontraindikationen. Der Eingriff kann nicht nach einer HSCT durchgeführt werden, bei der die Leukozyten (Granulozyten und Lymphozyten) im peripheren Blut noch nicht wiederhergestellt sind. Es muss eine Immunität vorhanden sein, da die Einschleppung einer großen Anzahl von Mikroben zu infektiösen Komplikationen führen kann.
Patienten mit multiplem Organversagen sind ausgeschlossen.Insuffizienz - hepatisch, renal, respiratorisch. Dies ist keine Pille, die alles heilt. Nun, die Compliance des Patienten (die Therapietreue des Patienten, der Grad der Bereitschaft, die Anweisungen und Empfehlungen des Arztes zu befolgen) spielt eine große Rolle. Wenn der Patient an der Wirksamkeit zweifelt, führen wir den Eingriff nicht durch.
— In Bezug auf den Umfang der Vorbereitung und die Reihenfolge der Verabreichung ähnelt es einer Knochenmarktransplantation. Ist das vergleichbar?
- Absolut vergleichbar.Es gibt ein Paket von Dokumenten, Einverständniserklärung. Beim ersten Besuch kommt der Patient und lernt die neue Therapiemethode am besten bei Angehörigen kennen. Der Patient wird über die Prinzipien der Therapiemethode aufgeklärt, die eventuell auftretenden Nebenwirkungen und Nebenwirkungen werden ausführlich aufgeklärt. Worauf Sie achten müssen, was akzeptabel ist, was nicht akzeptabel ist. Der Patient willigt ein, lernt zu Hause, schaut sich offene Quellen an und trifft eine Entscheidung.
Transplantatkapseln
— Wie ist der aktuelle Stand der Arbeiten an der Methode in Ihrer Praxis? Erwartet die wissenschaftliche Gemeinschaft etwas von Ihnen?
Ich mag keine Routine.Natürlich nehmen wir unsere Patienten mit, jetzt haben wir drei oder vier von denen, die vor einem Monat eine Therapie bekommen haben. Aber wenn Sie die Methode nur zu therapeutischen Zwecken anwenden und nicht weiter erforschen, dann wird alles ziemlich langweilig. Neue Punkte sind nötig, die noch nicht erforscht sind, wie etwa die Dekolonisierung antibiotikaresistenter Bakterien, wenn Patienten sowohl GvHD mit Darmschädigung als auch Klebsiella pneumoniae (ein Bakterium, das akute Darm- und Atemwegsschäden verursacht) im Darm haben.
Wir senden Berichte über unsere Patienten an eine Gruppe,die sich bei der European Association for Bone Marrow Transplantation (EBMT) mit der Transplantation von Mikrobiota befasst. Diese Gruppe sammelt Daten, die alle Mikrobiota-Transplantationen umfassen, die an GVHD-Patienten in allen Kliniken durchgeführt wurden. Und er veröffentlicht Systemrezensionen – große Artikel, die über die Methode, Nebenwirkungen, Wirksamkeit und mehr sprechen. Und wir stehen hier nicht auf dem letzten Platz, denn anders als vereinzelte Anwendungsfälle in anderen Ländern ist uns eine direkt randomisierte klinische Studie gelungen.
— Welche Spezialisten haben diese Methode gemeinsam mit Ihnen entwickelt?
„Viele Spezialisten sind gleichzeitig daran beteiligt.Labormitarbeiter wählen und untersuchen einen Spender, stellen Kapseln her. Hämatologen überwachen die Patienten und bringen sie zu einem Rat, wo sie eine mögliche Transplantation von Mikrobiota besprechen. Bakteriologen stellen fest, ob der Patient von pathogener Flora besiedelt ist. Molekularbiologen untersuchen die Zusammensetzung der Mikrobiota in verschiedenen Stadien der Transplantation. Bioinformatiker, die dann auf Grundlage der Ergebnisse eine Schlussfolgerung ziehen. Dies ist ein ganzes Team, dank dem die Methode aus dem Gewöhnlichen vielversprechend geworden ist.
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