Професор Зубаровська — про першу в СРСР трансплантацію кісткового мозку, батьків-донорів та терапію після пересадки

«Його хвилювала не історичність події, а щоб дитина одужала»

- Як у нашій країні з'явилася

процедура ТКМ та наскільки перша трансплантація, проведена професором Борисом Володимировичем Афанасьєвим, була унікальною?

— Ця методика з'явилася на Заході приблизно зпочатку 50-х. У 60-ті пройшли перші успішні експерименти на тваринах. Але спочатку ТКМ створювалася для екстремальних ситуацій, передусім, що з розвитком атомної енергетики. Трагічні події в Японії стали каталізатором для розробок у цій галузі, щоб захистити людей, зайнятих в ядерній галузі або які стали жертвами вибухів атомних бомб у Хіросімі та Нагасакі, а через 40 років — аварії на ЧАЕС.

У 1968 році була проведена перша успішнатрансплантація кісткового мозку від іншої людини дитині з вродженим імунодефіцитом - у сім'ї дитини було 11 випадків подібного захворювання із летальним результатом. Процедуру виконали американські лікарі у Санкт-Петербурзі, США. До речі, цей пацієнт досі живий. І саме його випадок вважатимуться датою зародження методу ТКМ. Після цього почали з'являтися нові центри трансплантології, головний у тому період був у Сіетлі, США.

У СРСР взагалі не було такого напряму, хоча радянські гематологи усвідомлювали всю необхідність застосування методу ТКМ, оскільки без нього неможливо було ефективно лікувати пацієнтів.

Саме Бориса Володимировича тоді й відправили настажування в Сіетл, де він пробув близько чотирьох місяців. А після повернення почав під цю технологію створювати відділення в Ленінграді. Але що значить творити?! У той час не було ні спеціалізованих клінік, ні тим більше лікарів, знайомих з ТКМ, не було медсестер, інфраструктури, від якої залежить ефективність лікування.

Професор Л.С. Зубаровська, професор Б.В. Афанасьєв, та гематолог К.О. Ситська з першим пацієнтом після успішно проведеної алогенної ТКМ, 1999р.

Фото надане НДІ дитячої онкології, гематології та трансплантології ім. Р.М. Горбачова

Пацієнти з'явилися у відділенні на початку 90-х,тоді ж і було проведено першу процедуру ТКМ — до нас надійшов хлопчик із гострим лімфобластним лейкозом. Йому була потрібна трансплантація, оскільки ми вже вичерпали всі можливі ресурси хіміотерапії. Його брат виявився сумісним донором, і у грудні 1991 року відбулася перша історія нашої країни пересадка кісткового мозку.

Гострий лімфобластний лейкоз - злоякісне захворювання системикровотворення, що характеризується неконтрольованою проліферацією незрілих лімфоїдних клітин (лімфобластів) Гострий лімфобластний лейкоз є найпоширенішим злоякісним захворюванням у дитячому та юнацькому віці.

— Ви були поряд з Афанасьєвим у цей момент. Як почувається людина, яка має таку історичну процедуру?

- На це запитання відповісти неможливо. Борис Володимирович хвилювався за пацієнта, як усе минеться, щоб не було ускладнень. Це суперстресова ситуація для лікаря.

Борис Володимирович був людиною, яка завждиглибоко поринав у проблему. Тому рішення давалися йому нелегко: та відповідальність, яку він узяв на себе, мала на увазі дуже велику напругу. Хоча головним для професора Афанасьєва була не історичність події, а щоб дитина одужала.

Але тут варто зазначити, що, так, це була перша трансплантація, але за нею ж була друга, третя, і навіть зараз ТКМ — це емоційно дуже серйозна процедура.

Щороку у клініці Інституту у дітей виконуютьдо 190 трансплантацій всіх видів - аутологічних, споріднених та неспоріднених алогенних від донорів з різним ступенем сумісності. Усього в НДІ ДОГІТ ім. Р. М. Горбачової проводять близько 400 ТКМ на рік у дітей та дорослих.

«Іноді ми радіємо, що виживання пацієнтів — 50%, адже без ТКМ могло бути 10%»

— А якщо порівняти: як змінилося співвідношення смертність/виживання пацієнтів, які пройшли через ТКМ через 30 років після першої процедури?

— Безперечно, є діагнози, де виживаннябула на рівні 15-20%, а зараз вона досягає 70-90%. Звичайно, ефективність лікування залежить від конкретного діагнозу та самих пацієнтів. Тому іноді ми радіємо, що у нас виживання пацієнтів на рівні 50%, адже могло бути і 10% — без ТКМ. Тут дуже складно оперувати цифрами, тому що це люди, вони страждають на жахливі й різноманітні захворювання, і об'єднати їх в одну статистику неможливо - це буде просто неправдою.

Фото з першої національної зустрічі реципієнтів тадонорів кісткового мозку, організованого фондом AdVita. На знімку донор Наталія Кельсіна тримає на руках Мишу Волкова. Фото Дмитра Яблочкова, який теж був пацієнтом, який пройшов ТКМ

— Процедура пошуку донора та сама трансплантація все одно залишається досить дорогою?

— Так, але тут за останні роки сталисязміни. Звичайно, процедура була дуже дорогою, коли ми користувалися лише закордонними регістрами. Зараз у Росії працює свій регістр потенційних донорів кісткового мозку. Крім того, зараз для дітей розвинуто трансплантацію від батьків, що теж знижує матеріальні витрати.

— Благодійні фонди також оплачують лікування?

— Так, благодійність має величезнезначення, оскільки багато етапів лікування коштують набагато дорожче, ніж це закладено державою. Крім того, зараз багато нових препаратів, які ще не оплачуються тією мірою, якою це необхідно. І значення благодійності зростатиме, причому така ситуація у всьому світі. Наприклад, фонд AdVita, у створенні якого ми брали участь, займається широким спектром завдань: і донорами, і лікарськими препаратами, обстеженням та проживанням пацієнтів — соціально-побутові моменти також важливі під час лікування та часто дають багато проблем.

Вартість пошуку та активації донорів

  • У найбільшому німецькому регістрі ім. Стефана Морша – 23 000 євро (додатково оплачується доставка трансплантата до Росії – 371 200 рублів).
  • Пошук у російському регістрі загалом коштує від 291 000 до 400 000 рублів (з урахуванням доставки трансплантата, якщо донор перебуває у іншому місті).

На даний час до фонду AdVita звернулися 15людина, яким потрібно допомогти з оплатою пошуку та активації донора кісткового мозку із російського регістру. Одному підопічному потрібна оплата донора з Німеччини. Допомогти можна за посиланням або просто натисніть кнопку знизу:

ХОЧУ ДОПОМОГТИ

— Сьогодні люди їдуть із Росії за кордон, щоб провести ТКМ? Наскільки російські пацієнти отримують своєчасне лікування за сучасними протоколами?

— Ні, зараз майже не їдуть.У нульових дехто їхав багато в чому з емоційних проблем, пацієнти або їхні сім'ї не довіряли нашій медицині. Зараз це фактор практично нульовий, крім того, на Заході все неймовірно дорого, а в нас це оплачується державою.

Професор Афанасьєв оглядає пацієнта. Фото надане НДІ дитячої онкології, гематології та трансплантології ім. Р. М. Горбачової

— А до нас приїжджають із-за кордону для проведення трансплантації?

— Здебільшого з країн із пострадянськоїпростору – це Вірменія, Узбекистан. Раніше були пацієнти із Казахстану, але там відкрили свою клініку. Схожа історія з Болгарією та Польщею — звідти приїжджали люди, доки у цих країнах не було своїх клінік та технологій.

— Які сьогодні є центри трансплантології в Росії?

— У нас дуже велика країна і наявністьрегіональних центрів – вкрай важлива історія. Але, безумовно, створення клінік потребує безліч умов: від фахівців та інфраструктури до фінансування. Тож переважно це великі міста. У Петербурзі та Москві є центри для дорослих та дітей. В Єкатеринбурзі відкрито дитячу клініку. Найближчим часом з'являться центри в Челябінську та Красноярську, теж дитячі, наступного року — у Краснодарі.

  • На сьогоднішній день у російських регістрах є дані про більш ніж 158 000 потенційних донорів. Для порівняння: 8,6 млн - у США, 8,1 млн - у Німеччині.

— А як потрапити до цих центрів пацієнту з іншого регіону?

— Лікар направляє людину до нас наконсультацію. Пацієнти приїжджають у центр, і якщо, розглянувши медичні документи, фахівці розуміють, що трансплантація необхідна, людину включають у лист очікування.

"Кістковий мозок - це орган, тому його можна взяти тільки одноразово"

— Як трансплантація від батьків до дітей взагалі стала можливою? Раніше були лише від брата чи сестри.

- Змінилася технологія трансплантації, якадозволила зменшити ризик ускладнень у виконанні пересадки клітин від батьків. Була проведена колосальна робота: різні аналізи, розробка протоколів, тривала підготовка, що призвело до тієї технології, яка зараз можна порівняти з іншими методами пересадки, наприклад, від неспоріднених донорів.

— Задам дурне запитання: а чому не можна взяти клітки від бабусі та дідуся?

— Так, від бабусі чи дідуся не можна (сміється),як від дружини чи чоловіка. Тому що кожен з батьків має набір генів від своїх батьків — бабусі та дідусі, а онуки — від своїх. Теоретично така пересадка можлива, але практично малоймовірна — у нас, принаймні, жодного разу не було такого, а ось від тітки чи дядька пересадки були.

— Виходить, що умовний неспоріднений донор на іншому кінці світу може бути більш відповідним, ніж бабуся чи дідусь?

- Точно, так. Імовірність того, що онук візьме такий самий гаплотип, як його батьки, дуже маленький. Тому ми навіть не аналізуємо цей напрямок.

Гаплотип - Сукупність алелей на локусах однієї хромосоми, зазвичай успадкованих разом.

— А якщо на процес типування подивитися саме з технічного боку, як відбувається? Береться якась проба?

— Так, йдеться про молекулярно-біологічнетипування. Є спеціальне обладнання, яке дає змогу провести його на високоточному рівні. По суті це спеціальна лабораторія, що займається типуванням.

Донор Олег Іполитов (ліворуч) та Андрій Зорін на зустрічі реципієнтів та донорів кісткового мозку, організованої фондом AdVita. Фото Дмитра Яблочкова

— А пошук донора відбувається зараз автоматизовано?

- Попередній пошук - так.Система показує варіанти, зокрема інформацію про те, де живуть потенційні донори. Безумовно, вони можуть бути з різних країн світу. Якщо говорити про російський регістр, то з різних міст. Ми оцінюємо, де мешкає найбільша кількість потенційних донорів. І далі вже звертаємось до регістру, щоб там провели докладне обстеження донорів. Коли там знаходять сумісну людину, повідомляють нам.

— А як ця максимальна сумісність? Чи є якісь показники?

- Так, у спеціальних лабораторіях послідовно перевіряється сумісність донора за генами HLA-системи - системи гістосумісності.

Людські лейкоцитарні антигени, або система тканинної сумісності людини (від англ. HLA, Human Leukocyte Antigens) - Група антигенів гістосумісності, головний комплекс гістосумісності у людей. Представлені більш як 150 антигенами.

— І скільки цих показників має збігтися, щоб цей донор був сумісний?

— В ідеальному варіанті 10. Але можна дев'ять, оскільки іноді важко знайти повністю сумісну людину.

— Професор Афанасьєв мав ідею створити регістр малих народів. Навіщо це було потрібне?

— Ця проблема існувала давно.Представникам малих народів було важче знаходити донорів. Але зараз ми по-іншому ставимося до цього, оскільки з'явилася можливість трансплантації від гаплоідентичного донора — від батьків. Тому такої залежності від неспоріднених донорів немає.

Але в цілому це проблема народів, які довгічас жили на одній території та ні з ким не змішувалися. Гарний приклад — Японія: мешкають на одному острові, практично ізольовано, там мало змішаних шлюбів із представниками інших національностей. Тому японці що неспроможні користуватися міжнародними регістрами, але користуються своїми, які дуже добре розвинені.

- Чому стати донором кісткового мозку можна лише один раз?

— Бо це операція. А по-друге, кістковий мозок – це орган, тому його можна взяти лише одноразово.

— А це обумовлено законодавством? Чисто теоретично це можна робити кілька разів?

— Бувають ситуації, коли тій людині потрібновиконати повторну трансплантацію, тоді ми можемо знову звернутися до донора та за умови його згоди взяти клітини ще раз. А для іншого пацієнта це вже неможливо. З погляду науки, це скоріше питання етики.

- Як змінилася терапія після ТКМ - у відновлювальний період? Чи ще високий ризик виникнення реакції «трансплантат проти господаря» (РТПГ)?

— Змінилися схеми лікарських засобів.Ми стали звертати увагу на більшу кількість деталей при супровідній терапії. Але це стосується не технології загалом, а скоріше, практичних питань.

Виникнення РТПХ залежить від багатьох причин,іноді ймовірність виникнення такої реакції – від 40% до 50%. При лейкозах РТПХ має лікувальний ефект, оскільки імунний конфлікт працює проти захворювання та рецидивів. При незлоякісних захворюваннях, навпаки, нам потрібно максимально уникнути такої ситуації, вона заважає лікуванню.

Реакція "трансплантат проти господаря" - Це серйозне, небезпечне для життя ускладненнятрансплантації гемопоетичних клітин Виникає, коли імунні клітини донора (трансплантат) сприймають звичайні клітини тіла реципієнта (господаря) як сторонні та атакують їх.

— Ви сказали, що з'явилися нові препарати для лікування під час відновлювального періоду?

— Навіть швидше не препарати, а технології.Наприклад, є один препарат — циклофосфамід, який вже багато років застосовується у нашій області, але ми ніколи не використовували його як профілактику. Однак проведені дослідження показали, що якщо його ввести в терапію на певний період після трансплантації, ймовірність розвитку РТПХ суттєво знижується.

— Коли стає зрозуміло, що ТКМ та лікування пройшли успішно та пацієнт повністю одужав?

- Є кілька критичних періодів.100 днів – ранній відновлювальний період, потім шість місяців. Після цього пацієнта спостерігають щорічно протягом п'яти років. Зустрічі можуть продовжуватися, але це вже особисте бажання — таки це дуже важлива історія в житті і лікаря, і пацієнта.

"Коли розуміємо, що вичерпали всі варіанти, переходимо до підготовки до ТКМ"

— Сьогодні регулярно виходять новини щодо застосування ТКМ для лікування розсіяного склерозу чи ВІЛ. Тобто, процедура розширює свій «функціонал»?

— Так, але механізм лікувального впливу при кожному захворюванні має свої особливості. Сама технологія трансплантації теж різна: це можуть бути клітини іншої людини чи власні.

Професор Афанасьєв з колегами в НДІ дитячої онкології, гематології та трансплантології ім. Р. М. Горбачової. Фото надане НДІ дитячої онкології, гематології та трансплантології ім. Р. М. Горбачової

— Але ТКМ досі залишається крайнім заходом лікування?

— Безумовно, це небезпечний метод і, звичайно, якщоє можливість не трансплантувати, ми намагаємось використати всі ресурси сучасної медицини консервативного характеру. А коли розуміємо, що вичерпали всі варіанти, то переходимо до підготовки до ТКМ.

— А якісь альтернативи ТКМ за ці 30 років з'явилися?

— Звичайно, зараз дуже розвиваються таргетніпрепарати – точкового впливу, а також препарати імунної терапії. Поки що таких препаратів, що лікують захворювання, практично немає, але за ними, безумовно, майбутнє. Щоправда, вже з'явився один, при хронічному мієлолейкозі – інгібітор тирозинкіназ.

Не виключено, що в деяких ситуаціях ці лікарські препарати матимуть перевагу порівняно з трансплантацією. Поки що це питання часу.

ДОВІДКА

Благодійний фонд AdVita з 2002 року допомагає дорослим та дітям, які лікуються від раку в клініках Петербурга, та онкологічним відділенням лікарень.

Завдання фонду – зробити сучасне лікуваннядоступним будь-якій людині незалежно від віку, рівня доходу, медичного прогнозу. Ми допомагаємо на всіх етапах: від встановлення діагнозу до завершення лікування. AdVita оплачує діагностику, ліки, пошук донора кісткового мозку, обладнання для клінік та витратні матеріали до нього.

У 2020 році адресну допомогу фонду отримали 740людина із 75 регіонів Російської Федерації. Системну підтримку отримали пацієнти чотирьох онкологічних клінік Санкт-Петербурга, дві з яких - федеральні, у яких лікуються люди з усіх регіонів країни.

Читати далі

Зонд Mars Express «поспілкувався» з китайським ровером на Червоній планеті

Дослідження з Китаю: штам омікрон обходить захист від вакцинації та перенесеного COVID-19

Подивіться на рибу з прозорим лобом: її мозок та очі видно крізь голову